Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với những người tham gia liên tục 5 năm

Theo quy định tại Khoản c Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) sửa đổi số 46/2014/QH13, mức hưởng BHYT đối với những người tham gia BHYT liên tục 5 năm: "100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến".

Theo đó, thẻ BHYT tham gia liên tục được 5 năm được xác định: Khi người tham gia BHYT 5 năm liên tục có in dòng chữ thời điểm đủ 5 năm liên tục từ ngày......

Do đó, những người tham gia BHYT lưu ý trên thẻ thể hiện dòng chữ thời điểm đủ 5 năm liên tục từ ngày...... khi trên thẻ BHYT tại dòng ghi số thẻ BHYT trong ô số 2 (là ô Mã quyền lợi) được hưởng BHYT, nếu trên ô số 2 ghi số 3 hoặc số 4, thì trên thẻ BHYT mới thể hiện dòng chữ thời điểm đủ 5 năm liên tục từ ngày......

Khi người bệnh có số tiền cùng chi trả trong năm tài chính vượt quá 06 tháng lương cơ sở, thì phải thực hiện các bước sau: Trường hợp cơ sở y tế không xác định được lũy kế chi phí cùng chi trả trong khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong năm tại thời điểm có mức chi phí lớn hơn 06 tháng lương cơ sở (tính từ thời điểm tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục), thì người bệnh sẽ tự thanh toán phần chi phí cùng chi trả, sau đó mang hóa đơn, chứng từ đến cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) để được thanh toán trực tiếp số tiền đã phải trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở.

Hồ sơ gồm: Thẻ BHYT có hạn sử dụng; giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ; biên lai thu 05% hoặc 20% viện phí; bảng kê chi phí khám chữa bệnh theo mẫu 01/BV đối với người được điều trị ngoại trú và mẫu số 02/BV đối với người được điều trị nội trú. Đối với những người có số tiền cùng chi trả vượt trên 06 tháng lương cơ sở, thì được cơ quan BHXH thanh toán phần vượt đó, hồ sơ cần bổ sung thêm toa thuốc nếu điều trị ngoại trú, giấy ra viện nếu điều trị nội trú. Thông thường hầu hết các biên lai viện phí mà người tham gia BHYT đem đến cơ quan BHXH để xem xét cấp giấy không cùng chi trả, trên biên lai không ghi rõ số tiền thu 05% hoặc 20% viện phí, thường là biên lai thu gộp tiền viện phí, nên người tham gia BHYT cộng hoá đơn, số tiền đã đủ hoặc vượt số tiền 06 tháng lương cơ sở, nhưng khi cơ quan BHXH xem xét chưa đủ 06 tháng lương cơ sở.

Vì vậy, để biết được số tiền cùng chi trả bằng hoặc vượt quá 06 tháng lương cơ sở và để hạn chế phải đi lại nhiều lần, người tham gia BHYT nên lưu giữ và đem đầy đủ các chứng từ nêu trên để làm cơ sở cho cơ quan BHXH giải quyết; trên bảng kê chi phí khám chữa bệnh do bệnh viện cung cấp, thông thường gồm 03 nội dung: Tổng chi phí đợt điều trị; Số tiền quỹ BHYT thanh toán; Số tiền người bệnh trả.

Ví dụ: Ông Nguyễn Văn B, tham gia BHYT có mã quyền lợi hưởng là số 4 (cùng chi trả 20%), thời gian tham gia BHYT liên tục 05 năm được tính từ ngày 01/01/2015, năm 2016 ông B khám chữa bệnh đến ngày 28/7/2016 có số tiền cùng chi trả 20% là 12.000.000 đồng.

Như vậy, ông Nguyễn Văn B có đủ điều để cấp giấy không cùng chi trả và đồng thời chi vượt số tiền đồng chi trả, do đó cơ quan BHXH sẽ hoàn trả phần vượt đó như sau: 12.000.000 đồng - 7.260.000 (lương cơ cở hiện tại = 1.210.000 đồng x 6 = 7.260.000 đồng) = 4.474.000 đồng (đây là số tiền ông B được hoàn trả).

Lưu ý ví dụ trên chỉ là điều kiện cần để tiếp nhận hồ sơ, sau khi kiểm tra tính chính xác trên bảng kê và hóa đơn viện phí chính xác, thì cơ quan BHXH cấp giấy không cùng chi trả và thanh toán lại phần chi vượt; giấy không cùng chi trả chỉ có giá trị trong năm tài chính, người tham gia BHYT qua năm mới phải chuẩn bị lại hồ sơ từ đầu khi nào có số tiền cùng chi trả vượt quá 06 tháng lương cơ sở sẽ làm thủ tục cấp lại.

Ngoài ra, đối với những người có mã quyền lợi là số 3 (cùng chi trả 5%) thì mức hoàn trả cũng tính như trên (tổng số tiền cùng chi trả - 6 tháng lương cơ sở = số thực nhận).

Được biết, vừa qua, BHXH Việt Nam có Công văn số 169/BHXH-CSYT đồng ý cho BHXH các tỉnh tiếp nhận các hồ sơ có phát sinh chi phí trong năm 2015 và tổ chức giám định, thanh toán trực tiếp phần chi phí vượt theo quy định cho người tham gia BHYT.

T.V.L